Sexe
MF

Nom

Prénom

Date de naissance

Pays de naissance

Ville de naissance

Nom du père

Prénom du père

Nom de la mère

Prénom de la mère

Type de license
TireurEnseignantSantéFFE HandiSabre LaserEscrime artistiquePass'découverteBénévole

Accompagnement (arbitrage, coaching, animateur)
OUINON

Certificat médical
CM standardCM simple surclassementCM double surclassementCM enseignantAttestation su l'honneur

Date du certificat médical

fichier Certif médical

Memento FFE

fichier Consentement RGPD

Latéralité
DroitierGaucher

Adresse

Code postal

Ville

Pays

Nom resp légal 1 (ou tireur majeur)

téléphone portable

téléphone bureau

courriel

Nom resp légal 2 (ou tireur majeur)

téléphone portable

téléphone bureau

courriel

Autre personne à contacter

Lien

téléphone portable

téléphone bureau

Informations médicales: Allergies (alimentaires, médicamenteuses, substances), Affections particulières

Autoriser le club à prendre des images de moi ou de mon enfant, et à les diffuser à des fins de promotions et de communication sur les media de l’OGS Escrime (site web, réseaux sociaux, …)
OUINON

Autorise l’enseignant ou la direction du club à prenre toutes les mesures d’urgence en cas d’accident, y compris la mise en oeuvre d’un transport par les pompiers
OUINON

Autorise mon enfant à quitter seule la salle d’armes
OUINON

Fait à

Le